اسم الزوج و الزوجة؟*

عمر الزوج و الزوجة؟ *

وزن وطول الزوج والزوجة؟ *

فصيلة الدم للزوج والزوجة؟ *

هل الدورة الشهرية منتظمة؟ عدد أيام النزيف؟*

هل يوجد آلام عند العلاقة الجنسية؟*

كم عدد سنوات الزواج ؟*

كم من الوقت تحاولين الحمل والإنجاب؟*

هل عملتوا أطفال أنابيب أو حقن اصطناعي من قبل؟ كم مرة؟ ومتى؟ نرجوا كتابة تاريخ دقيق.*

عدد الولادات القيصرية؟ *

هل قمتي بإجراء صورة صبغة (ظليلة) للرحم و الأنابيب (HSG) ؟ نرجو إرسال التقرير *

هل قمتي بإجراء لطاخة أو مسحة من عنق الرحم Pap Smear؟ نرجو إرسال التقرير *

كم مره حصل حمل من قبل ؟ *

هل حصل إجهاض من قبل؟ كم مرة وفي أي عمر حملي؟ وماهو السبب؟*

هل يوجد أي أمراض وراثية في عائلة الزوج أو الزوجة؟ *

هل سبق وعملتوا أي عمليات جراحية من قبل؟ *

هل تعانون من أي مرض شائع، السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، الغدة الدرقية أو أي مرض آخر؟ *

هل يوجد علاجات أو أدوية، تأخذها الزوجة بشكل دائم؟*

ممكن إرسال الصور و التحاليل الموجودة عند حضرتكم؟ *

.

Δ