نام خانم و آقا*

سن خانم و آقا*

قد و وزن خانم و آقا*

گروه خونی خانم و آقا*

آیا سیکل قاعدگی خانم مظم هست؟ چند روز خونریزی دارد؟*

آیا در هنگام رابطه جنسی، خانم درد دارد؟*

چند سال ازدواج کردید؟*

آیا عمل لقاح آزمایشکاهی تا کنون انجام دادین؟ چند بار؟ کی؟ لطفا تاریخ دقیق بنویسید.*

خانم چند بار سزارین داشتند؟ *

آیا عکس رنگی رحم (HSG) تا حالا انجام دادین؟ لطفا گزارش را بفرستید. *

آیا تا بحال پاپ اسمیر انجام دادید ؟ لطفا گزارش را بفرستید *

چند بار حامله شدید؟ *

آیا تا بحال سقط داشتید؟ در کدام هفته حاملگی بود؟ به چه علت؟ لطفا تاریخ دقیق بنویسید.*

آیا در خانواده زوجین بیماری ژنتیکی وجود دارد؟ *

آیا تا به حال عمل جراحی داشتید؟ چی بود؟ چند بار؟ *

آیا به یکی از بیماریهای شایع مبتلا هستید (زوجین) ؟ دیابت – فشار خون – تیروئید ... *

آیا در حال حاضر داروی خاصی مصرف می کنید؟*

لطفا همه گزارش‌ها و آزمایش‌های پزشکیتان را برای ما ارسال کنید.*

.

Δ