اسم الزوج؟*

رقم واتساب *

عمر الزوج و الزوجة؟ *

وزن وطول الزوج؟ *

كم عدد سنوات الزواج ؟*

منذ متى وأنت تحاولين الحمل؟*

هل عملتوا أطفال أنابيب أو حقن اصطناعي من قبل؟ كم مرة؟ ومتى؟ نرجوا كتابة تاريخ دقيق.*

هل عملت تحليل السائل المنوي؟ الرجاء ارسال التقرير *

هل كان لديك مشكلة دوالي الخصية؟ *

هل سبق وعملتوا أي عمليات جراحية من قبل؟ *

هل تعانون من أي مرض شائع، السكري ، ارتفاع ضغط الدم ، الغدة الدرقية أو أي مرض آخر؟ *

هل يوجد علاجات أو أدوية، تأخذها بشكل دائم؟*

ممكن إرسال الصور و التحاليل الموجودة عند حضرتكم؟ *

.

Δ